4세대 실손보험 비급여 특약은 직전 1년 동안 받은 비급여 보험금에 따라 다음 갱신 보험료가 다섯 단계로 갈린다. 보험금을 한 푼도 안 받았으면 5% 안팎 할인, 100만원 미만이면 그대로, 100만원 이상이면 두 배, 300만원 이상이면 네 배(+300%)다. 2024년 7월 1일부터 갱신 때 적용됐고, 올해 5월 나온 5세대 실손보험에도 같은 등급표가 들어갔다.
11월부터 1·2세대 가입자의 5세대 계약전환 할인이 열리면 「옮기면 보험료가 얼마나 내려가나」만큼 「옮긴 뒤 병원을 자주 가면 얼마나 오르나」를 따져야 한다. 금융위원회 보도자료 두 건(2021-06-29, 2026-05-06)의 등급표를 기준으로 구조를 본다.
4세대 실손보험 비급여 보험료는 어떻게 오르나
할인·할증은 비급여 특약 보험료에만 붙는다. 급여 부분(주계약) 보험료는 이 등급과 상관없다. 기준은 진료비가 아니라 보험사가 지급한 비급여 보험금이고, 갱신 직전 1년치를 센다.
| 단계 (4세대, 금융위 2021-06-29 자료) | 직전 1년 비급여 보험금 | 다음 1년 비급여 특약 보험료 |
|---|---|---|
| 1단계 (할인) | 0원 | 5% 안팎 할인 (회사별로 다름) |
| 2단계 (유지) | 0원 초과 100만원 미만 | 그대로 |
| 3단계 (할증) | 100만원 이상 150만원 미만 | 2배 |
| 4단계 (할증) | 150만원 이상 300만원 미만 | 3배 (+200%) |
| 5단계 (할증) | 300만원 이상 | 4배 (+300%) |
예를 들어 비급여 특약 보험료가 월 7,500원인 계약이라면 3단계에서 1만5,000원, 5단계에서 3만원이 된다(단순 계산). 1단계 할인율은 할증 대상자가 더 낸 총액과 할인 총액이 같아지도록 회사마다 정한다. 할증 재원으로 할인을 주는 구조라 5%는 고정값이 아니다.
등급은 1년만 간다. 다음 갱신 때는 다시 직전 1년 보험금으로 매기고, 할증은 원래 보험료를 기준으로 계산한다. 한 해 많이 썼다고 계속 오른 채로 남지 않는다.
할증 대상에서 빠지는 진료
모든 비급여가 등급에 들어가지는 않는다. 4세대는 꾸준한 치료가 필요한 두 집단의 의료비를 등급 계산에서 뺀다.
- 국민건강보험법상 산정특례 대상 질환(암·심장질환·희귀난치성질환 등)의 치료비는 등급 산정에서 빠진다.
- 노인장기요양보험 1·2등급 판정을 받은 사람의 의료비도 등급 산정에서 빠진다.
- 이 제외는 자동으로 되지 않을 수 있어, 보험사 누리집·앱의 비급여 보험금 조회 화면에서 제외 신청에 필요한 서류를 확인한다.
- 무사고 할인은 따로 돈다 — 직전 2년간 비급여 보험금을 받지 않았으면 다음 1년 전체 보험료(급여+비급여)의 10%를 깎아 주고, 1단계 할인과 겹쳐 받을 수 있다.
2024년 6월 금융위 발표 당시 추산으로는 가입자의 62.1%가 1단계, 36.6%가 2단계였고 할증 대상(3~5단계)은 약 1.3%였다(뉴시스 보도). 대부분은 할인이나 유지에 걸린다는 뜻이다.
5세대 실손 보험료 할증은 무엇이 다른가
5세대는 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나눴고, 할인·할증은 비중증 특약에만 붙는다. 암 같은 중증 비급여 치료비는 처음부터 등급 계산 밖이다. 단계와 할증률은 4세대와 같다.
차이는 자기부담률에서 나온다. 등급은 지급된 보험금으로 매기는데, 5세대 비중증 비급여의 자기부담률은 50%라 같은 진료비를 써도 보험금이 적게 나간다. 공제금액과 한도를 빼고 자기부담률만 적용해 단순 계산하면 다음과 같다.
| 등급 경계 (보험금 기준) | 4세대 비급여 (자기부담 30%) 진료비 환산 | 5세대 비중증 비급여 (자기부담 50%) 진료비 환산 |
|---|---|---|
| 100만원 (3단계 시작) | 약 143만원 | 200만원 |
| 150만원 (4단계 시작) | 약 214만원 | 300만원 |
| 300만원 (5단계 시작) | 약 429만원 | 600만원 |
| 할증이 붙는 특약 | 비급여 특약 전체 | 비중증 비급여 특약(특약2)만 |
| 보장 한도 (비급여, 연간) | 5천만원 | 비중증 1천만원 |
5세대는 근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제를 비중증 특약 보장에서 아예 뺐다. 4세대에서 할증을 부르던 대표 항목이 보장 밖으로 나간 셈이라, 그런 진료를 자주 받는 사람은 할증 대신 전액 본인 부담이 된다. 금융위는 5세대 보험료가 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 최소 50% 낮다고 밝혔다.
갱신 전에 확인할 네 가지
- 보험증권에서 내 계약이 4세대인지(2021년 7월~2026년 5월 판매분) 5세대인지 본다. 세대 가리는 법은 실손보험 세대 구분에 정리했다.
- 보험사 누리집·앱의 비급여 보험금 조회 화면에서 지금까지 받은 금액, 현재 등급, 다음 등급까지 남은 금액을 본다.
- 산정특례·장기요양 1·2등급에 해당하는 진료가 섞여 있으면 등급 산정 제외를 신청했는지 확인한다.
- 1·2세대에서 5세대로 옮기려는 경우 할인 기간과 철회 조건은 5세대 실손보험 전환에서, 청구 방식은 실손24에서 본다.
비급여 보험금 100만원 선이 갈리는 이유
4세대 실손보험 비급여 등급은 100만원, 150만원, 300만원 세 선에서 할증이 시작된다. 보험료가 오르는 쪽은 비급여 특약 하나뿐이고, 등급은 1년마다 다시 매긴다. 5세대로 옮기면 같은 등급표가 비중증 특약에만 걸리고 자기부담률이 50%라 같은 진료비에서 등급이 늦게 오르지만, 물리치료·비급여 주사처럼 보장 자체가 빠진 항목이 있다. 옮길지 말지는 지난 1~2년 비급여 진료 내역을 놓고 따지는 편이 정확하다.
> 이 글은 보험 상품 구조를 설명하는 일반 정보이며 투자 권유가 아닙니다. 가입·전환 판단은 보험사 안내와 상품설명서를 확인한 뒤 하세요.
참고
- 금융위원회 보도자료, 7.1일부터 제4세대 실손의료보험 출시 (2021-06-29): https://www.fsc.go.kr/no010101/76157
- 금융위원회 보도자료, 5월 6일부터 5세대 실손의료보험 출시·판매 (2026-05-06): https://www.fsc.go.kr/no010101/86831
- 금융위원회 보도자료, 실손의료보험 개편 방안 (2025-04-01): https://www.fsc.go.kr/no010101/84272
- 뉴시스, 4세대 실손, 내달부터 비급여 이용량 따라 보험료 바뀐다 (2024-06-05): https://www.newsis.com/view/NISX20240605_0002762835